原发性肝癌
第四节 原发性肝癌
【 病史采集 】
原发性肝癌早期多无典型的临床症状，部分症状常为慢性肝病所致，在中晚期始出现典型表现。在我国，肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化的存在。因此，在病史方面应重视早期发现。
1．了解肝炎、肝硬化的病史，有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。
2．普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。
3．近期有无上腹胀、疼痛（肝区）、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。
【 物理检查 】
腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。
肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面是否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大，有无腹水，肝区有无血管杂音。
有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
（1） 甲胎蛋白测定（AFP）：AFP对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断，其阳性率达60~70％，为目前最好的早期诊断方法，亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。
（2） r谷氨酰转肽酶同功酶（GGT - Ⅱ）：此项检查对肝癌的敏感性较高，尤其对AFP阴性肝癌病人的阳性检出率达72.7％。
（3） 岩藻糖苷酶（AFU）：在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌,对肝癌阳性率较高,在AFP阴性的肝癌和小肝癌阳性率达70.8％。
（4） 异常凝血酶原（DCP）：在AFP阴性肝癌，其阳性率为61.9％，可作为AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。
（5） 5\’核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5\’-NPD-V）：80％肝癌病例有此酶的表现,但转移性肝癌的阳性率甚至更高。
（6） 铁蛋白（Fer）：约90％的肝癌病例含量增高，但在转移性肝癌、肝炎、肝硬化、心脏病、乳腺癌及各种感染性疾病等皆有增高。
（7） 癌胚抗原（CEA）：在肝癌病例中70％增高。但在转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。
（8） 硷性磷酸酶（ALP）：约20％肝癌病例此酶活性增高。但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。对肝癌诊断仅作参考。
（9） 肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌的肝病基础。
2．影像学检查：
（1） B超检查：B超检查是肝癌诊断中最常用和有效方法，它可确定肝内有无占位病灶，其为实质性或液性占位，明确肝癌具体部位和邻近血管、组织器官关系及有无播散等。
（2） CT扫描：作为肝癌定位诊断的常规检查。在肝癌诊断中可明确病灶位置、数目、大小及其与重要血管的关系，尤其增强扫描有助鉴别肝血管瘤。
（3） 磁共振显像（MRI）：对肝癌的定位和定性有一定的价值。对软组织的分辨力优于CT，在良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。
（4） 肝血管造影：此项检查已成为肝癌诊断中的重要手段和肝癌治疗的重要方法。但此方法属侵入性技术。检查的指征为：
1） 临床疑为肝癌或AFP阳性而其它显像阴性者；
2） 各种显像方法结果不一致或难以确定占位病变性质者；
3） 疑有卫星病灶需作CTA者；
4） 肿瘤较大需作肝动脉栓塞疗法者。
（5） 放射性核素肝脏显像：核素肝脏显像可以显示出肝脏的大小、位置、形态和功能，对肝脏占位性病变的定位和定性诊断等有重要参考价值，为临床上常用的检查方法之一。
3．腹腔镜和肝穿：
腹腔镜诊断肝癌已趋少用，因位于肝脏深部、膈顶的肿瘤以及不在表浅的小肝癌难窥见。AFP阴性的肝内占位病变,各种手段均难定性，其部位又在可窥见范围内者，仍不失为一种可供选用的诊断方法。
肝穿刺，在非手术治疗的病人，为取得确切病理诊断者，可在Ｂ超引导下细针穿刺。对诊断不清，尤其是肝癌可能性较小的病人，仍有一定价值。对疑有肝癌病人，已不作常规使用，因仍有针道种植和导致肝癌结节出血的可能。
【 诊 断 】
1．AFP大于或等于500ng/L持续1月以上,或大于或等于200ng/L持续2月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。
2．肝癌的临床表现，如肝区疼痛，肝肿大，上腹肿块，纳差，乏力，消瘦，发热，腹泻，腹水，下肢水肿，锁骨上淋巴结肿大等体征。
3．超声显像，CT，MRI,核素扫描，肝动脉造影和酶学检查的异常。
4．病理诊断：分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。
【 分 期 】
1．原发性肝癌TNM分期（UICC - 1987）
T1：单个结节小于或等于2cm，无血管侵犯。
T2：单个结节，小于或等于2cm，侵犯血管；或多个局限一叶，小于或等于2cm，未侵犯血管；或单个，大于2cm未侵犯血管。
T3：单个,大于2cm,侵犯血管；或多个，局限一叶，小于或等于2cm,侵犯血管；或多个，一叶内，大于2cm，伴或不伴血管侵犯。
T4：多个，超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉。
N0：无局部淋巴结转移。
N1：有局部淋巴结转移。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
分期：
分期
T
N
M
Ⅰ期
T1
N0
M0
Ⅱ期
T2
N0
M0
Ⅲ期
T3
N0
M0
T1~3
N1
M0
Ⅳ期
T4
N0~1
M1
2．临床分期（1977年）
（1）Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征。
（2）Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。
（3）Ⅲ期：有明确恶病质，黄疸、腹水或远处转移之一。
【 鉴别诊断 】
原发性肝癌与下列疾病鉴别：继发性肝癌，肝脓疡，肝血管瘤，肝囊肿，肝包虫，肝腺瘤，肝肉瘤等。
【 治疗原则 】
肝癌治疗的主要目标是根治，其次是延长生存期和减少痛苦。为达此目标，早期治疗，综合治疗，积极治疗是三个原则。
手术治疗是肝癌最好的治疗方法，疗效最好，对于Ⅰ期肝癌或单发肿瘤直径小于或等于5cm者，应首选手术切除的早期治疗，术后可配合化疗、免疫治疗及中药治疗；对于肿瘤直径大于5cm的大肝癌应采用多手段综合治疗，尽可能争取手术切除治疗，无法行一期手术治疗的大肝癌，可经肝动脉插管化疗或肝动脉栓塞等方法，使肿瘤缩小后再行Ⅱ期手术治疗；对于多发性肝癌累及肝左右两叶者，行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗，并配合放射治疗、中药治疗及免疫治疗等积极治疗以减少痛苦。
1．手术治疗：
我国肝癌患者约85％合并肝硬化，病变在肝左叶的肝癌，根据肿瘤具体部位及大小的不同可行左外叶、方叶或左半肝切除。
病变在右叶的肝癌依据生长部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除术，右后叶切除术或右半肝切除术。
对于肝门区的肿瘤可行肝肿瘤剜出术。
2．非切除性姑息治疗：
（1）肝动脉插管灌注药物化疗（HAI）。
（2）肝动脉结扎（HAL）或栓塞治疗（HAE）。
（3）液氮冷冻治疗。
（4）高功率激光气化与微波治疗。
（5）无水酒精瘤内注射治疗。
3．放射治疗：原发性肝癌虽对放射线不敏感，但放射治疗对肝癌病人来说，仍不失为一种可接受的有一定疗效的治疗方法，对中晚期肝癌患者能达到姑息、对症治疗的效果。
4．全身化疗：单药或联合化疗疗效差，不能延长生存率，不宜采用全身化疗，化疗仅用于区域性化疗。
5．免疫治疗：可作为肝癌姑息性治疗的辅助治疗，疗效不确定。近年较多使用有干扰素（IFN）、白介素Ⅱ、LAK细胞，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。
6．中药治疗：肝癌的中药治疗可调节机体免疫状态，有利于综合治疗。
【 疗效及出院标准 】
疗效标准有三种：
1．按WHO实体瘤疗效标准判定。
2．以甲胎蛋白（AFP）的含量变化作为衡量疗效的标准。
3．以治疗后生存期为衡量疗效标准。
以上三种标准各有优劣，可根据需评诊项目选用一种或联合应用。
【 出院标准 】
达到治愈、好转及病情相对稳定者可以出院。
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